Etablissement du devis
Identification du demandeur:
Nom* : Prénom* :
Adresse* :
Email* :
Code postal* : Ville* :
Téléphone* : Ou :
Date naissance* : / /
Nature de la demande :
Aide au lever
Aide à la toilette :
Matin Midi Soir
Pose des bas à contention
Préparation du petit déjeuner
Ménage :
Nettoyer les sols Nettoyer les vitres
Entretien du linge
Préparation des repas :
Matin Midi Soir
Accompagnement :
Promenade Jeux Autres
Jardinage :
Débroussailler
Tailler les arbustes
Bêcher
Labourer
Passer les fraises
Couper les fleurs
Abords
Planter les fleurs
Semer les légumes
Planter les légumes
Rentrer le bois
Jardin
Ramasser les déchets :
Mettre dans le bac à composte
Amener à la déchetterie
Transport adapté accompagné :
Aide à l’habillage Aide à l’installation dans le véhicule Fermeture des volets
Vérification : Accompagnement dans l’ensemble des démarches Aide au coucher
Sac à main Aide au rangement des courses à domicile Documents administratifs
Liste de courses Attente de l’arrivée d’un aidant Aide au transport seulement
Autres attentes :
Nombre d’heures hebdomadaire :
heures
fois par semaine
Fréquence des interventions :
Tous les jours du :
/ / au / / (inclus)
Toutes les semaines
Tous les quinze jours
Tous les mois